浙江麗水3.9億元采購(gòu)大病保險(xiǎn)服務(wù)

浙江麗水3.9億元采購(gòu)大病保險(xiǎn)服務(wù)

■ 本報(bào)記者 吳敏

近日，一則3.9億元的招標(biāo)公告引起了記者的關(guān)注。浙江省麗水市通過(guò)政府采購(gòu)大病保險(xiǎn)服務(wù)，平均一年的大病保險(xiǎn)服務(wù)費(fèi)用為1.3億元，服務(wù)期限為3年。項(xiàng)目合作合同從生效之日起至2022年12月31日，服務(wù)合同一年一簽。

事實(shí)上，大病保險(xiǎn)采購(gòu)對(duì)于患者來(lái)說(shuō)非常重要。大病保險(xiǎn)是對(duì)城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予報(bào)銷(xiāo)，目的是解決群眾反映強(qiáng)烈的“因病致貧、因病返貧”問(wèn)題，使絕大部分人不會(huì)再因?yàn)榧膊∠萑虢?jīng)濟(jì)困境。

自2015年實(shí)施大病保險(xiǎn)招投標(biāo)

據(jù)了解，2012年，國(guó)家發(fā)展和改革委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人社部、民政部、保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)等六部委《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》發(fā)布，明確針對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保（合）人大病負(fù)擔(dān)重的情況，引入市場(chǎng)機(jī)制，建立大病保險(xiǎn)制度，減輕城鄉(xiāng)居民的大病負(fù)擔(dān)，大病醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例不低于50%。

2014年，浙江省印發(fā)《浙江省人民政府辦公廳關(guān)于加快建立和完善大病保險(xiǎn)制度有關(guān)問(wèn)題的通知》對(duì)該省建立和完善大病保險(xiǎn)制度進(jìn)行了相關(guān)規(guī)定。2015年，為進(jìn)一步加強(qiáng)大病保險(xiǎn)招投標(biāo)管理，規(guī)范大病保險(xiǎn)招投標(biāo)行為，浙江省又制定了《浙江省大病保險(xiǎn)招投標(biāo)管理指引(暫行)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指引》）。該《指引》第六條規(guī)定大病保險(xiǎn)納入政府集中采購(gòu)目錄。各設(shè)區(qū)市人力資源和社會(huì)保障局為招標(biāo)人。以設(shè)區(qū)市為單位委托政府集中采購(gòu)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織采購(gòu)。

首年按中標(biāo)價(jià)執(zhí)行次年可浮動(dòng)

此次麗水市的大病保險(xiǎn)招標(biāo)是根據(jù)《指引》和《麗水市人民政府關(guān)于印發(fā)麗水市全民醫(yī)療保險(xiǎn)辦法的通知》，采用政保合作方式經(jīng)辦，通過(guò)政府公開(kāi)招標(biāo)的方式確定承保機(jī)構(gòu)。按照公開(kāi)招標(biāo)、投標(biāo)、擇優(yōu)定標(biāo)的原則，選定一家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為2020-2022年麗水市大病保險(xiǎn)服務(wù)供應(yīng)商。

該項(xiàng)采購(gòu)的總預(yù)算為3.9億元，以收支平衡、保本微利為原則對(duì)承保機(jī)構(gòu)進(jìn)行盈虧風(fēng)險(xiǎn)管控。

合作首年度保費(fèi)按中標(biāo)價(jià)執(zhí)行，次年起，以上年度實(shí)際產(chǎn)生的賠付金額為基礎(chǔ)，參考前兩年基金收入增長(zhǎng)率和支出增長(zhǎng)率給予保費(fèi)合理的增長(zhǎng)空間。保費(fèi)由基礎(chǔ)保費(fèi)和服務(wù)費(fèi)用組成，基礎(chǔ)保費(fèi)用于大病保險(xiǎn)賠付支出，服務(wù)費(fèi)用為服務(wù)的運(yùn)營(yíng)成本?；A(chǔ)保費(fèi)支付方式是按月?lián)芨侗ＹM(fèi)。服務(wù)費(fèi)用支付方式是基礎(chǔ)服務(wù)經(jīng)費(fèi)年終清算后一次性支付。非正常疾病核查服務(wù)費(fèi)用和異地大額醫(yī)療費(fèi)核查服務(wù)費(fèi)用按季度撥付，每季度首月?lián)芨?/span>20%，剩余20%待年度清算后一次性撥付。

服務(wù)要求細(xì)化

為保證中標(biāo)供應(yīng)商對(duì)于大病保險(xiǎn)的服務(wù)到位，招標(biāo)文件對(duì)服務(wù)提出了具體要求，包括大病保險(xiǎn)基礎(chǔ)服務(wù)、非正常疾病核查服務(wù)、異地大額醫(yī)療費(fèi)核查服務(wù)。

大病保險(xiǎn)基礎(chǔ)服務(wù)包括承辦大病保險(xiǎn)待遇支付工作，做好大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用的審核結(jié)算，按時(shí)支付費(fèi)用；承擔(dān)大病保險(xiǎn)服務(wù)相關(guān)的信息系統(tǒng)維護(hù)費(fèi)用；承擔(dān)派駐人員參與的市內(nèi)現(xiàn)場(chǎng)理賠勘查、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)監(jiān)管巡查用車(chē)服務(wù)；提供人員派駐服務(wù)。負(fù)責(zé)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)派駐不少于35名以醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)為主的工作人員，其中派駐各縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員各1名，并為派駐人員相應(yīng)地配置辦公設(shè)備。

非正常疾病核查服務(wù)包括承辦全市非正常疾病住院出險(xiǎn)情況核查工作。非正常疾病包括交通事故、動(dòng)物致傷、中毒、生活意外傷害、斗毆、高處墜落、勞動(dòng)致傷、非正常疾病后續(xù)住院治療等。組建專(zhuān)業(yè)的非正常疾病核查隊(duì)伍派駐到各縣（市、區(qū)），負(fù)責(zé)核查因非正常疾病入院的參保人出險(xiǎn)情況，出具規(guī)范的非正常疾病核查結(jié)論。因核查工作失誤致不符合醫(yī)保支付條件的納入醫(yī)保結(jié)算，需承擔(dān)基金追回責(zé)任。

異地大額醫(yī)療費(fèi)核查服務(wù)包括承辦全市參保人異地就醫(yī)信息真實(shí)性核查工作，負(fù)責(zé)對(duì)大額醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷(xiāo)的票據(jù)進(jìn)行全面核查，出具規(guī)范的異地就醫(yī)費(fèi)用核查結(jié)論。異地就醫(yī)大額醫(yī)療費(fèi)核查服務(wù)應(yīng)兼顧門(mén)診和住院，市外省內(nèi)就醫(yī)和省外就醫(yī)。

大病保險(xiǎn)服務(wù)費(fèi)用從保費(fèi)總額中列支，由三部分組成，即基礎(chǔ)服務(wù)費(fèi)用、非正常疾病核查服務(wù)費(fèi)用和異地大額醫(yī)療費(fèi)核查服務(wù)費(fèi)用。

嚴(yán)格驗(yàn)收把好關(guān)

招標(biāo)文件顯示，該項(xiàng)目的服務(wù)保障對(duì)象為麗水全市（含下屬縣、市、區(qū)）大病保險(xiǎn)參保人員，截至2019年底，全市大病保險(xiǎn)參保人數(shù)為238.34萬(wàn)人，2020年大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為55元/人。

待遇標(biāo)準(zhǔn)是一個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算年度內(nèi)，按規(guī)定納入大病保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，其個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)超過(guò)2萬(wàn)元（含）以上部分支付60%，年度最高支付限額為20萬(wàn)元。2019年9月30日起，低保、低邊、特困等貧困人員按規(guī)定納入大病保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)超過(guò)1萬(wàn)元（含）以上部分支付65%，無(wú)支付限額。

為了讓招標(biāo)采購(gòu)來(lái)的大病保險(xiǎn)服務(wù)落實(shí)到位，在一個(gè)合作年度結(jié)束后，采購(gòu)人麗水市醫(yī)保局、財(cái)政局等部門(mén)將組織對(duì)中標(biāo)人大病醫(yī)療保險(xiǎn)工作開(kāi)展情況進(jìn)行年終總結(jié)評(píng)估。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)中標(biāo)人大病醫(yī)療保險(xiǎn)日常工作開(kāi)展情況進(jìn)行日常管理。因中標(biāo)人違規(guī)操作、審核不嚴(yán)造成社?；饟p失的，中標(biāo)人要承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任。中標(biāo)人在服務(wù)分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中承諾

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